Schrijf u in bij één van onze praktijken; Register with one of our practices

- Velden met een * zijn verplicht. -

Kies praktijk:
—Kies een optie—praktijk Peters (Inschrijven is alleen mogelijk voor gezinsleden van onze patiënten)praktijk Christiaanse (alleen gezinsleden van reeds ingeschreven patiënten)praktijk van Bree (alleen gezinsleden van reeds ingeschreven patiënten)

Achternaam *

Voornaam *

Initialen *

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

BSN-nr *

Zorgverzekeraar *

Verzekeringsnummer *

Vorige huisarts *

Huidige of nieuwe apotheek *

Uw huidige beroep *

Rookt u? *

Heeft u ooit gerookt? *

Overige opmerkingen

Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts
Nee, ik geef geen toestemming.Ja, ik geef toestemming.

Uw medische gegevens en het Landelijk Schakelpunt (LSP)
Wilt u dat uw medische gegevens van de huisarts beschikbaar zijn via het LSP? In deze LSP folder leest u er alles over.
Nee, ik geef geen toestemmingJa, ik heb de LSP folder gelezen en geef toestemmingVia volgjezorg.nl kunt u uw toestemming altijd inzien en wijzigen.

Tot slot
• Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons heeft gekregen.
• Het is van belang dat u na de bevestigde inschrijving uw vorige huisarts op de hoogte stelt i.v.m. het opvragen van uw medische gegevens.
• Wilt u a.u.b. ook uw apotheek/specialist(en) inlichten?

Akkoord inschrijfvoorwaarden *
Ik schrijf me direct in en zal mijzelf afmelden bij mijn vorige huisarts en mijn apotheek en evt. specialisten inlichten.

Inschrijven