Schrijf u in bij één van onze praktijken; Register with one of our practices

Kies praktijk
-------praktijk Peters (alleen gezinsleden van ingeschreven patiënten)

Achternaam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Initialen (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

BSN-nr (verplicht)

Zorgverzekeraar (verplicht)

Verzekeringsnummer (verplicht)

Vorige huisarts (verplicht)

Huidige of nieuwe apotheek (verplicht)

Overige opmerkingen

Inschrijven met of zonder Kennismakingsgesprek
Ik schrijf me direct in en meld mij zelf af bij mijn vorige huisarts. Graag wil ik een kennismakingsgesprekIk schrijf me direct in en meld mij zelf af bij mijn vorige huisarts. Ik hoef geen kennismakingsgesprekIk wil graag eerst een kennismakingsgesprek en beslis daarna of ik me inschrijf

Uw medische gegevens en het Landelijk Schakelpunt (LSP)
Wilt u dat uw medische gegevens van de huisarts beschikbaar zijn via het LSP? In deze LSP folder leest u er alles over.
Nee, ik geef geen toestemmingJa, ik heb de LSP folder gelezen en geef toestemmingVia volgjezorg.nl kunt u uw toestemming altijd inzien en wijzigen.

Tot slot
• Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons heeft gehad
• Het is van belang dat u na de bevestigde inschrijving uw vorige huisarts op de hoogte stelt i.v.m. het opvragen van uw medische gegevens.
• Wilt u a.u.b. ook uw apotheek/specialist(en) inlichten?

Verzenden