Schrijf u in bij één van onze praktijken; Register with one of our practices

    - Velden met een * zijn verplicht. -

    Kies praktijk:

    Achternaam *

    Voornaam *

    Initialen *

    Geboortedatum *

    Straat *

    Huisnummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Telefoonnummer *

    E-mailadres *

    BSN-nr *

    Zorgverzekeraar *

    Verzekeringsnummer *

    Vorige huisarts *

    Huidige of nieuwe apotheek *

    Uw huidige beroep *

    Rookt u? *

    Heeft u ooit gerookt? *

    Overige opmerkingen

    Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts

    Uw medische gegevens en het Landelijk Schakelpunt (LSP)
    Wilt u dat uw medische gegevens van de huisarts beschikbaar zijn via het LSP? In deze LSP folder leest u er alles over.
    Via volgjezorg.nl kunt u uw toestemming altijd inzien en wijzigen.

    Tot slot
    • Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons heeft gekregen.
    Het is van belang dat u na de bevestigde inschrijving uw vorige huisarts op de hoogte stelt i.v.m. het opvragen van uw medische gegevens.
    • Wilt u a.u.b. ook uw apotheek/specialist(en) inlichten?

    Akkoord inschrijfvoorwaarden *