Schrijf u in, bij één van onze praktijken

Register with one of our practices

Kies praktijk
---dokter Petersdokter Christiaanse

Achternaam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Initialen (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Geslacht (verplicht)
VrouwMan

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

BSN-nr (verplicht)

Zorgverzekeraar (verplicht)

Verzekeringsnummer (verplicht)

Vorige huisarts (verplicht)

Huidige of nieuwe apotheek (verplicht)

Vorige apotheek (verplicht)

Overige opmerkingen

Inschrijven met of zonder Kennismakingsgesprek
Ik schrijf me direct in en meld mij zelf af bij mijn vorige huisarts. Graag wil ik een kennismakingsgesprekIk schrijf me direct in en meld mij zelf af bij mijn vorige huisarts. Ik hoef geen kennismakingsgesprekIk wil graag eerst een kennismakingsgesprek en beslis daarna of ik me inschrijf.

Kijkt u op https://www.volgjezorg.nl/toestemming en beoordeel of u toestemming wil geven voor het LSP.

Ja, ik geef toestemming.Nee, ik geef geen toestemming.

• Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons heeft gehad
• Het is van belang dat u na de bevestigde inschrijving uw vorige huisarts op de hoogte stelt i.v.m. het opvragen van uw medische gegevens.
• Wilt u a.u.b. ook uw apotheek/specialist(en) inlichten?

Verzenden