Schrijf u in bij één van onze praktijken; Register with one of our practices

Kies praktijk
—Kies een optie—praktijk Peters (Inschrijven is alleen mogelijk voor gezinsleden van onze patienten)praktijk Christiaanse (alleen gezinsleden van reeds ingeschreven patiënten)praktijk van Bree(alleen gezinsleden van reeds ingeschreven patiënten)

Achternaam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Initialen (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

BSN-nr (verplicht)

Zorgverzekeraar (verplicht)

Verzekeringsnummer (verplicht)

Vorige huisarts (verplicht)

Huidige of nieuwe apotheek (verplicht)

Uw huidige beroep (verplicht)

Overige opmerkingen

Inschrijven
Ik schrijf me direct in en meld mij zelf af bij mijn vorige huisarts.

Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts
JANEE

Uw medische gegevens en het Landelijk Schakelpunt (LSP)
Wilt u dat uw medische gegevens van de huisarts beschikbaar zijn via het LSP? In deze LSP folder leest u er alles over.
Nee, ik geef geen toestemmingJa, ik heb de LSP folder gelezen en geef toestemmingVia volgjezorg.nl kunt u uw toestemming altijd inzien en wijzigen.

Tot slot
• Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons heeft gehad
• Het is van belang dat u na de bevestigde inschrijving uw vorige huisarts op de hoogte stelt i.v.m. het opvragen van uw medische gegevens.
• Wilt u a.u.b. ook uw apotheek/specialist(en) inlichten?

Verzenden