Schrijf u in, bij één van onze praktijken

Register with one of our practices

Kies praktijk
---dokter Petersdokter Christiaansedokter van Bree

Achternaam (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Initialen (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

BSN-nr (verplicht)

Zorgverzekeraar (verplicht)

Verzekeringsnummer (verplicht)

Vorige huisarts (verplicht)

Nieuwe apotheek (verplicht)

Vorige apotheek (verplicht)

Overige opmerkingen

Wilt u een kennismakingsgesprek? (verplicht)

Ik schrijf me direct in en meld mij zelf af bij mijn vorige huisarts.Ik wil eerst graag een kennismakingsgesprek en beslis daarna of ik me inschrijf.

Kijkt u op https://www.volgjezorg.nl/toestemming en beoordeel of u toestemming wil geven voor het LSP.

Ja, ik geef toestemming.Nee, ik geef geen toestemming.

• Uw inschrijving is pas definitief als u een bevestiging van ons heeft gehad
• Het is van belang dat u na de bevestigde inschrijving uw vorige huisarts op de hoogte stelt i.v.m. het opvragen van uw medische gegevens.
• Wilt u a.u.b. ook uw apotheek/specialist(en) inlichten?

Verzenden